APSTINENCIJALNI SINDROM OPIJATSKIH ZAVISNIKA

PROTOKOL

    Apstinencijalni sindrom je skup simptoma koji se javljaju kao znak smanjenja ili izostanka opijata u organizmu.Po ICD 10 je jedan od šest kriterijuma za postavljanje dijagnoze oboljenja zavisnosti od opijata.Predstavlja biološki parametar poremećaja.

    Dijagnoza se postavlja na osnovu:

1. autoanamnestičkih podataka

2. heteroanamnestičkih podataka(kad god je to moguće)

3. objektivna analiza urina(test trake za brzo odredjivanje opijata),krvi ....

4. prisustvo posrednih materijalnih dokaza.

5. klinički znaci i simptomi(po Pjatnickoj) rasporedjeni po vremenu najčešće pojave u uslovne četiri faze:  

    I faza:   - želja,izrazita žudnja za drogom

                    - neraspoloženje

                - psihička napetost

                - vegetativna iritabilnost(midrijaza,zevanje,kijanje,suzenje,naježena koža...)

                - nesanica

                - gasi se apetit

    Trajanje ove faze je 8-12h od poslednjeg uzimanja opijata i traje 12h,sa postepenim prelaskom u drugu fazu.

    II faza: Uz progrediranje pomenutih simptoma javljaju se i traju od 24 do 40 h od poslednjeg uzimanja droge.

                - drhtavica

                - napadi znojenja

                - neugodnost u mišićima i napetost

                - gušča koža

    III faza počinje nakon 40 h kada se na progrediranje pomenutih simptoma nadovezuju     

                -mišićni bolovi

                -izrazita uznemirenja,psihomotorna agitacija 

    IV faza: je oko 72 h nakon poslednjeg uzimanja opijata i karakteriše se maksimalnim intenzitetom svih pobrojanih simptoma uz pojavu stomačnih bolova, proliva, povraćanja. Deluje iznemoglo, uplašeno, drhti celo telo.

     Objektivni parametri umerena hipertermija 37.2 do 37.4

                                              Hipertenzija do 150/110

                                              Tahikardija 90 do 110

                                              Hiperglikemija

                                              Pojačano lučenje kateholamina,ketosteroida,ACTH

    Apstinencijalni sindropm traje pet do deset dana kada svi simptomi postepeno počinju da jenjavaju .

   Simptomi slični apstinencijalnom sindromu mogu se javiti i nakon uspostavljanja apstinencije od opijata,blažeg stepena,ali uznemravajući i neprijatni za zavisnika.Obično je simptomatska terapija potrebna i ne treba smatrati takve žalbe simulacijom .Ova pojava se u literaturi najčešće sreće pod imenom pseudoapstinencijalni sindrom.

     Terapija apstinencijalnog sindroma započinje odgovarajućim stavom lekara i osoblja kojima se zavisnik javlja za pomoć.Treba imati na umu da je apstinencijalni sindrom opijatskog zavisnika ozbiljan pre svega metabolički problem sa jakim somatovegetativnim pojavama.

     Stav osoblja,pre svega lekara treba da je dobronameran,liberalan,ne preterana radoznalost uintervjuu,bez moralnih i etičkih propovedi,bez osudjivanja....

    Asocijalno ponašanje,sumnjičavost i nepoverljivost,neiskrenost,manipulativnost su osobine opijatskog zavisnika ,koje su odmah uočljive.Ovakav stav pacijenta treba započeti menjati opisanim dobronamernim stavom i stimulisati zavisnika da prihvati terapijski proces u celini.

    Rešavanje apstinencijalnog sindroma nije uniformno i postoje različiti pristupi i načini razrešenja.

    I Naglo oduzimanje droge  -  moguće sa jako motivisanim pacijentima i adekvatnije je u bolničkim uslovima.

    II Simptomatska terapija uz pomoć Tramadazola (delimičkno supstituciona)

    III Supstituciona terapija metadonom.

Lečenje apstinencijalnog sindroma opijatskog zavisnika

u uslovima ambulantne KZZMZ Kliničkog centra Niš

    Simptomatska terapija:

        1. rehidratacija -  oralna rehidratacija Orosalom do 2l dnevno

                                 Moguće i infuzije fiziološkog rastvora,reminalizacija,kao i transfuzija krvne plazme.

        2. Kolaps perifernog krvotoka rešavati simpatolom ili ditaminom(10 do 15 kapi 2 do 3 puta dnevno)

       3. Polivitaminska terapija (intravenski u fiziološkom rastvoru ili hipertonoj glukozi b1 i b6 i c vitamin) oralno Kompleks b vitamina u visokim dozama(beviplex 3x1 do 3x2 tbl dnevno) C vit 3 do 4 tbl dnevno

        4. Za suzbijanje stomačnih tegoba Klometol 2 do 3 tbl dnevno

        5. Za suzbijanje neodredjene jeze smanjenje salivacije i drugih histaminskih efekata Phenergan dva do tri dmevno

        6. Benzodiazepinski anksiolitici Bensedin - intramuskularno do 40 mg dnevno u dve pojedinačne doze ujutri uveče                          

                                                                  - oralno do 60 mg dnevno u tri pojedinačne doze

            Lorazepam do 5 mg intramuskularno u dve doze

            Oralno do 10 mg u tri doze.

            Moguća je primena praktično svih anksiolitika u ekvivalentnim dozama

        7. Hipnotici  Flormidal a 15 mg najviše dve pre spavanja

            Lendormin

            Nipam

        8. Antidepresivi   Preporuka Miansan a 30 do 60mg uveče

            Može Flunirin do 40 mg dnevno

            Maprotilin do 150 mg dnevno

            Dalji izbor antidepresiva prema individualnom tretmanu i kliničkoj slici.

        9. Psihostabilizatori   Karbamazepin 3x200 mg

            Ephtil a500 do 3x1

            Lamictal

      10. Neuroleptici Trixifen do 150 mg dnevno

           Taxilan

           Izuzetno Nozinan

           Neuroleptici često izazivaju neprijatna konfuzna ili delirantna stanja u apstinencijalnom sindromu,te ih treba davati samo kod jasno psihotičnih pacijenata.

       11. Analgetici Nesteroidni Diklofenak 100 3x1 do 3x2

            Roxicam,Brufen i drugi u ekvivalntnim dozama.

            Trodon retard 200 mg dva puta dnevno(obavezno sa Bensedinom 20 mg) intramuskularno

            Trodon Maksimalno tri do četiri puta dnevno uz benzedin intramuskularno(maksimalna doza 200 mg,maksimalna dnevna 600mg)

   Dužina trajanja simptomatske terapije je u opsegu sedam do dvadeset dana ,izuzetno duže.

    Supstituciona terapija Metadonom

    Ograničena tehničkim uslovima ambulante KZZMZ na dvadeset pacijenata (maksimalno 24). Podsećanje da je ova metoda u protokolima svih kuća koje se bave bolestima zavisnosti.

    Pacijenti motivisani za ovaj oblik tretmana prijavljuju se za Komisijsko sagledavanje. Komisija u skladu sa indikacijama odobrava lečenje supstitucionom terapijom.

    Doza metadona se uskladjue na osnovu objektivnih znakova apstinencijalnog sindroma uz saradnju samog pacijenta i njegovog subjektivnog doživljaja simptoma.Obično se početna doza za suzbijanje apstinencijalnog sindroma kreće u opsegu od 40 do 80 mg izuzetno120,ali moguće je da se simptomi ne povlače ni na znatno većim dozama.

     Kratkotrajni detokskacioni metadonski programi prilagodjeniji su bolničkom tretmanu.

    Terapija višemesečna sa postepenim smanjenjem doze zavisno od motivisanosti pacijenta(bitni i socijalni uslovi)je primerenija uslovima ambulantnog praćenja.

     Terapijatrajnog održavanja sa ciljem prevencije kriminaliteta i smanjenja drugih zdravstvenioh šteta ima svoje opravdanje,ali bi takva vrsta terapije bila primerenija drugom tipu ustanove(metadonski centar).

    Predlog protokola za apstinencijalni sindrom opijatskog tipa sačinio dr.Vladan Radivojević psihijatar Poliklinike za bolesti zavisnosti KZZMZ.