TERAPIJSKI MODELI U TERAPIJI BOLESTI ZAVISNOSTI
NIŠKI MODEL
Svetski trendovi su actual multidisciplinarni integrativni terapijski modeli.
Aktuelno stanje unazad više godina je posledica izolovanosti i nedostatak komunikacije kako sa svetom, tako i medjusobno. Veliki broj stručnjaka je napustio referentne ustanove, univerzitet nije dao praktično ni malo mesta razvoju u ovoj oblasti. Ranije direktivno sprovodjenje odluka i odredjivanje terapijskih modela je jednostavno ugaslo, ali na žalost nije zamenjeno nekim drugim oblicima komunikacije, nego je jednostavno sve bilo prepušteno nekoj vrsti samoobuke i samosnalaženja.
Ranije suvereno vladanje porodičnog sistemskog modela i neprikosnovenost nekih pravila u okviru ovog modela zahvaljujuđi novim saznanjima i novim pristupima u tretmanu i uopšte filozofiji bolesti zavisnosti jednostavno su ostali samo jedan od pristupa rešavanja problema u ovoj oblasti, a nikako jedini okvir u kome se trebamo kao strčnjaci kretati.
Kratko podsećanje na opšte terapijske modele
1. Biološki model, koji u širem opsegu može obuhvatiti sve etiološke teorije koje imaju za cilj isključivo medikamentoznu terapiju.
2. Psihološki model, koji se kreće u opsegu od psihoanalitičkog pristupa do bihevioralnog sa raznim varijacijama i kombinacijama, koje su takodje aktuelne.
3. Socijalni model, koji je ot početka bio integrisan u prethodne modele kroz terapijske zajednice, klubove…
Svi znamo da je biopsihosocijalni pristup razrešenja problema uopšte u psihijatriji suveren, a posebno u oblasti bolesti zavisnosti.
Filozofska razmatranja od toga da je čovekova sloboda izbora da li će oboleti od bolesti zavisnosti, odnosno da li će uzimati droge ili neće do izricanja mera prinudnog tretmana za svaki eksces izazvan upotrebom alkohola ili propisivanje smrtnih kazni za upotrebu pojedinih vrsta droga su svakako današnja karaktersitika.
Mislim da je suvišno govoriti o tome da je razvijeni svet bliži prvom pristupu i da kroz programe smanjenja štete zbog upotreba psihoaktivnih supstanci priznaje realnost i u skladu sa njome pokušava da deluje.
U skladu sa prethodnim primedbama koje su i izrečene da bi se razumeo Niški terapijski model koji u mnogim stvarima pronašao iznudjena rešenja trudeći se da ostane u realnosti i u funkciji onima kojima je namenjen,obolelima od bolesti zavisnosti.
Niški integrativni pristup u shvatanju, a samim tim i u terapiji ovih poremećaja koristi sve raspoložive potencijale ljudstva i znanje kojim ono raspolaže.
1. Model lečenja alkoholne bolesti:
Isključivo biološki pristup u individualnom razrešavanju apstinencijalnog sindroma odredjivanjem medikamentozne terapije.
Prvi korak je sociološke prirode, a podrazmeva razne socijalne veštine snalaženja u tranzicijom narušenom i moralnom ali i zakonodavnom sistemu države, koje imaju za cilj dovodjenje osobe obolele od bolesti zavisnosti u poziciju da traži pomoć i lečenje. Čemu smo se sve dosećivali i koje smo sve socijalne veštine koristili je jako duga priča i može biti predmet posebnog seminara.
Druga sociološka metodologija je uključivanje pacijenta u Dispanzersku grupu, Treznilište ili popularno kod alkoholičara rečeno prvi razred,
Dalja postavka tretmana je u principu u skladu sa porodičnom terapijom, jer je težnja uključenja porodice u celini u tretman, ali i stvaranje mreže bitnih faktora, koji se takodje uključuju, a pre svega radna organizacija.
Nakon par nedelja provedenih u Treznilištu (ili svakodnevnom, ambulantnom tretmanu), ako su ispunjeni kriterijumi da je uspostavio apstinenciju, da je počeo da razume i primenjuje pravila apstinencije, da je uključena porodica u tretman, da mu je to prvo lečenje ili su se bitno promenili uslovi njegovog života od prvog lečenja pacijent se prevodi na lečenje u uslovima Dnevne bolnice koja radi po principima Dnevne bolnice Iz Institute za mentalno zdravlje Beograd. Ovi principi su se vremenom menjali pa možemo da kažemo da je to osnova na koju se iznudjeno razvijao pristup radu biopsihosocijalnom tretmanu u Dnevnoj bolnici. S obzirom da saradnici ne dolaze svakodnevno, već dva puta nedeljno, organizovan je rad sa grupom saradnika, koju vodi naš specijalni pedagog po tipu odradjivanja celokupnog programa kroz zanimljive radionice.
Organizovana je saradnička grupa dece alkoholičara koja radi takodje po radioničarskom tipu.
Sadržaj rada je u okviru terapijske zajednice sa svim sociološkim principima.S obzirom da je deo Tima edukovan iz oblasti bihevioralne psihoterapije primenjuju se pojedine metode u grupnomradu, kao što su asertivni trening, učenje suočavanja i kontrolisanja pre svega žudnje, ali i strahova, besa, agresivnosti…. To se ostvaruje kroz igranje uloga i aktivno učešće pacijenata. Metode relaksacije takodje su dobro prihvaćene.
Specifičnost Niškog modela je možda u tome da nikoga ne odbacujemo. Pacijenti koji ne ispunjavaju kriterijume lečenja u Dnevnoj bolnici, a takvih je sve više, zadržavamo u Treznilištu na svakodnevnom, ambulantnom tretmanu. Program Dispanzerske grupe donekle imitira rad Dnevne bolnice, ali je manje zahtevan i uglavnom se koristi support i neke bihevioralne tehnike sa ciljem više smanjivanja štete nego nekog trajnog izlečenja.
Nakon uspešnog završetka lečenja u Dnevnoj bolnici nastavak lečenja je u Porodičnoj grupi dva puta mesečno u narednih godinu dana i jednom mesečno u drugoj godini.
Oni koji su uspeli da uspostave dužu apstinenciju kroz Dispanzersku grupu nastavljaju tretman kroz Porodični klub dva puta mesečno, koji imitra rad Porodične grupe, ali sa mnogo manje zahteva. Ovaj oblik je jedan od iznudjenih jer je bilo sve više ljudi koji su motivisani za apstinenciju od alkohola, ali ne po strogim pravilima postojećeg tretmana. S obzirom da je ovo mlad oblik tretmana rezultati su zadovoljavajući, jer smo upravo pre mesec dana petnaestak parova, koji su apstinenciji više od godinu dana preveli da dolaze jednom umesto dosadašnjih dva puta mesečno. Ono što je zanimljivo broj recidiva kroz porodičnu grupu i Porodični klub nije statistički značajan, medjutim o tome je još rano govoriti, jer to zahteva pažljiviju evaluaciju.
Mesto gde se susreću pacijenti iz svih oblika tretmana je Klub lečenih alkoholičara Nišava utorkom od l7 h. Klub je jako posećen jer je pre svega terapijski, i predstavlja obavezu za pacijente na tretmanu, ali okuplja i dugogodišnje apstinente, koji često imaju i ulogu koterapeuta.
Prihvatamo i pacijente na individualni tretman, ako su za to motivisani uz korišćenje psihoterapijskih veština, kojima raspolažemo.
Što se tiče organizacije rada ona je takodje iznudjena jer s obzirom na obim posla većina članova Tima, da ne kažem svi mogu da se snadju skoro u svim ulogama. Najčešće, edukovani tehničari terapeuti vode grupe uz pomoć i podršku socijalnog radnika, psihologa i socijalnog pedagoga i naravno neuropsihijatra. Medikamentozni tretman i problem situacije u terapijskom procesu su jedino isključivo lekarsko mesto, dok je davanje ampularne terapije isključivo mesto tehničara, kao i vodjenje administrativnih protokola.
2 . Tretman narkomanije
Uslovi rada u kojima smo takodje je iznudio neka rešenja. Sve veći broj narkomana, sve manje učešće porodice u tretman, nepostojanje drugih institucija, koje bi trebalo da brinu o ovom problemu, ili bar odbojnost narkomana da se njima obrate za pomoć, kao i porodice narkomana, mislim pre svega na socijalne, bezbednosne i sudske faktore. Ne postojanje praktično ni jednog celovitog tretmana narkomanije, niti ustanove, koja bi se time bavila. U regionu ne postoji niti metadonski centar, niti izolovani hospitalni tretman, ne postoje komune, nema resocijalizacionih programa. Posedovanje heroina je krivično delo i represija je jedini oblik komunikacije društva sa narkomanskom populacijom. Veliki broj narkomana je u zatvorima, veliki broj ih je u zatvorskim bolnicama.
Ono što postoji kod nas kao tretman narkomanije je pre svega jedan dobronameran pristup zavisnicima.Individualni tretman uz uključenje porodice kao neophodne karike u uspostavljanju apstinencije je ideal terapije. Dvo ili tronedeljna detoksikacija uz izolaciju, saradnju porodice i uvodjenje opijatskih blokatora u dalji tretman je ono čemu težimo. Nažalost to je ponekad ostvarljivo.
Veliki broj narkomana ne prihvata ovakav oblik tretmana, posebno onih koji su desetak godina zavisnici.
Od nedavno smo počeli da prihvatamo i ovu grupu zavisnika. Uveli smo metadonsku terapiju i trenutno imamo 24 pacijenta na Metadonu. Procene su da bi ovakav vid terapije koristilo više od 150 zavisnika. Tehnički nismo u mogučnosti da prihvatimo veći broj zavisnika.
Kratka metadonska detoksikacija se ne primenjuje, takodje iz nepostojanja tehničkih uslova.
Nakon razrešenja apstinencijalne krize prihvatamo motivisane pacijente na individualni psihoterapijski tretman. Terapeuti u Timu su različitih psihoterapijskih škola, pa pacijenti mogu odlučiti o svom tretmanu.
Pošto sam edukovan iz bihevioralno-kognitivne terapije prikazati ću u najkraćim crtama ovaj pristup.
Tokom rešavanja apstinencijalne krize pacijenta i bezuslovnog pomaganja u razrešenju smetnji pokušava se sa takozvanim rastopljavanjem nepoverljivog, agresivnog i manipulativnog stava. Davanjem takozvanog time auta manipulacijama i agresivnosti ovakav oblik ponašanja vremenom se gasi. Verbalnim pohvalama željenog ponašanja ono se učvršćuje. I to bi nekako bili osnovni principi kojih se pri bihevioralno-kognitivnoj terapiji zavisnika pridržavam. Rečnikom biheviorista bi to bilo izostanak kazne i pozitivno potkrepljenje su oblici delovanja koji mogu dovesti do korekcije ponašanja kada je apetitivno ponašanje (uzimanje pas) dovelo do niza averzivnih reakcija (apstinencijalni sindrom, prekršajne i krivične osude, porodični problemi, odbačenost od drugog socijuma, nemogućnost nalženja posla, drugi zdravstveni problemi c hepatit, toksični hepatit, kolaps venskog sistema….,i…..) .
Osnovni princip da ka zavisniku treba ići bez averzivnih tehnika u početku tretmana,već sa pokušajima razrešenja svih pomenutih averzivnih rekacija kao proizvod će imati jačanje motivacionih potencijala za učešće u terapijskom procesu i nakon uspostavljanja apstinencije od PAS.
Bihevioralno-kognitivna terapija sa motivisanim zavisnikom u apstinenciji je individualna,ne podrazumeva učešće porodice i uči zavisnika da kontroliše svoju žudnju, bes, agresivnost ili strahove kroz paket terapijskih tehnika. Najčešće se primenjuju asertivni trening, tehnike kontrole šudnje, besa agresivnosti. Ako ima problema sa strahovima tehnike preplavljivanja ili sistemske desentizacije. Relaksacione tehnike, posbno po Djekobsonu su prihvatljive rado od zavisnika.
Obavezno vodjenje terapijskog dnevnika, kao neophodni uslov terapije anksioznih stanja nije se i u ovoj vrsti tretmana pokazao kao realan zahtev. Većina pacijenata nerado prihvata ili odbija vodjenje dnevnika.
U slučaju aktivnog porodičnog prisustva radi se sa porodicom da pokušaju da budu potkrepljivači željenog ponašanja u terapijskom procesu i kako da uspostave asertivnu komunikaciju medjusobno.
To bi bilo najkraće moguće o ovoj vrsti tretmana.
Zadnjih nedelja smo u okviru Odseka za narkomanije formirali i Klub roditelja narkomana, čiji je cilj pre svega edukacija roditelja, i njihovo motivisanje da budu adekvatni saradnici u terapijskom i motivacionom procesu.
U toku je formiranje grupe motivisanih zavisnika u apstinenciji, kao začetak grupnog rada sa zavisnicima od PAS.
U oviru Dispanzera za bolest zavisnosti postoji i odsek za nikotinizam, koji funkcioniše po principu vanstandarnih usluga. Individualnio kognitivno-bihevioralni model pomoći u odvikavanju od pušenja i grupna MC Farlanova metoda modifikovana bihevioralnim tehnikama.
Sve ovo pomenuto ostvaruje Tim Dispanzera za bolesti zavisnosti kog trenutno sačinjavaju tri tehničara terapeuta, socijalni radnik, specijalni pedagog, psiholog, lekar na specijalizaciji, psihijatar i dva neuropsihijatra.
Naši dalji planovi su usmereni ka povezivanju postojećih službi u regiopnu, kao i formiranje svih oblika tretman zavisnika (posebno formiranje metadonmskog centra).
Dr.Vladan Radivojević
psihijatar